¿Por qué aparecen cálculos en el tracto urinario?

Enfermedad litísica del tracto urinario

En lo referente a la carga de trabajo urológica, la enfermedad de los cálculos o urolitiasis solo se ve superada por la patología prostática. Los cálculos pueden aparecer en todas las partes del tracto urinario, incluido el sistema pielocalicial del riñón, el uréter, la vejiga, y ocasionalmente, la uretra. Los síntomas suelen deberse a una obstrucción o a una infección del tracto urinario.

Durante los últimos 150 años, hemos asistido a un cambio en el patrón de la incidencia de los cálculos. Los cálculos de vejiga, que antes eran extremadamente comunes, especialmente en los niños, y una de las pocas patologías que podían tratarse con éxito mediante cirugía antes de la aparición de la anestesia y la antisepsia, son ahora mucho menos frecuentes que los cálculos ureterales y de riñón.  La litotomía o "corte de las piedras", era practicada por cirujanos especialistas que viajaban de un lado a otro del país. Estos utilizaban un acercamiento perineal a la vejiga, colocando al paciente en posición de litotomía. Se colocaba una sonda (catéter curvado) en la vejiga a través de la uretra para localizar el cálculo.

Se solía necesitar a varias personas para sujetar al desafortunado paciente en la posición necesaria para la intervención teatral del cirujano. La operación solía durar pocos segundos. Hoy en día, los cálculos del tracto superior son mucho más comunes que los cálculos de vejiga y su incidencia está aumentando.

Los cálculos varían desde los poco comunes cálculos coraliformes (7 % de los cálculos), que ocupan todo el sistema pielocalicial, a los pequeños cálculos que se desarrollan en el sistema pielocalicial y que pueden migrar y obstruir el uréter. La obstrucción ureteral aguda puede causar dolor severo y se presenta en forma de la emergencia quirúrgica conocida como cólico ureteral. Sin embargo, la mayoría de patologías litiásicas son asintomáticas o se detectan sin urgencia en las consultas externas.

En los países desarrollados, los cálculos en la infancia son muy poco frecuentes. La incidencia máxima de los cálculos se presenta en los adultos jóvenes y va reduciéndose a continuación. La incidencia en los hombres es dos veces y media superior a la de las mujeres. Desgraciadamente, los cálculos recurrentes son muy frecuentes.

La formación de cálculos urinarios

En general, y a escala mundial, la incidencia de los cálculos urinarios está aumentando. Se han indicado cuatro grandes razones para eso: la deshidratación (debida a la falta de agua potable en muchos países en desarrollo), una dieta desequilibrada alta en proteínas y sal, la vida sedentaria y la obesidad. En la mayoría de la gente, la orina contiene sustancias químicas que impiden la formación de cristales. A veces, ciertos materiales pueden concentrarse en la orina, formando cristales sólidos. Estos cristales pueden dar lugar al desarrollo de cálculos cuando los materiales siguen acumulándose a su alrededor, de manera similar a la formación de una perla dentro de una ostra. En Estados Unidos, la incidencia de la urolitiasis, o cálculos, se sitúa en torno al 12 % a la edad de 70 años para los hombres y del 5-6 % para las mujeres. La mayoría de los cálculos contienen calcio, en su mayor parte compuesto por un material llamado oxalato de calcio. Otros tipos de cálculos incluyen sustancias como fosfato de calcio, ácido úrico, cistina y estruvita.

Existen ciertos factores de riesgo fundamentales para la formación de cálculos. El primero es la pérdida de fluidos corporales (deshidratación). Cuando alguien no consume suficientes líquidos durante el día, la orina se vuelve bastante concentrada y oscura.

Esto aumenta las posibilidades de formación de cristales a partir de materiales dentro de la orina, ya que hay menos fluidos disponibles para disolverlos. La dieta también puede afectar a la probabilidad de formación de cálculos. Una dieta alta en proteínas puede causar un aumento del contenido de ácido en el cuerpo. Esto reduce la cantidad de citrato urinario, una buena sustancia química que ayuda a prevenir los cálculos. De este modo, existen más posibilidades de formación de cálculos. Otro factor de riesgo es una dieta alta en sal, ya provoca que una mayor cantidad de sodio pase a la orina, arrastrando el calcio con él. El resultado claro es el aumento del nivel de calcio en la orina, lo que incrementa la posibilidad de formación de cálculos. La ingesta de alimentos ricos en oxalato como las verduras de hoja verde, los frutos secos, el té o el chocolate también puede empeorar la situación. Ciertas afecciones intestinales también pueden incrementar el riesgo, como la diarrea crónica, la enfermedad de Crohn y la cirugía de derivación. La obesidad también es un factor de riesgo independiente de formación de cálculos. Por último, los antecedentes familiares de cálculos, especialmente de parientes en primer grado (padres o hermanos), incrementa en gran medida el riesgo de padecer cálculos.

Tipos de cálculos

En la mayoría de casos, el análisis de los cálculos contribuirá a un mejor tratamiento del paciente. Sin embargo, si no es posible realizarlo, la composición química del cálculo suele poder deducirse a partir de los resultados radiológicos. Los tipos de cálculos más frecuentes son los de oxalato de calcio (>80 %), seguidos de los cálculos de urato, de estruvita y, con muy escasa frecuencia, los cálculos de cistina.

Cálculos con contenido de calcio

Cuatro de cada cinco cálculos urinarios son cálculos de calcio. Estos cálculos suelen ser una mezcla de calcio y oxalato, o de calcio y fosfato, o una combinación de los tres. El más común es el de oxalato de calcio. La mayoría de pacientes que sufren de cálculos de calcio padecen una afección llamada hipercalciuria, o un exceso de calcio en la orina. Esto puede deberse a que los pacientes absorben demasiado calcio de los intestinos o de los huesos. Amplias investigaciones han mostrado que la mayoría de estos cálculos  se desarrollan debido a factores dietéticos adicionales. Una dieta alta en proteínas, una alta ingesta de sal y de vitamina D, y una baja ingesta de fluidos son los principales factores existentes en pacientes afectados por dichos cálculos. Los cálculos de calcio, y especialmente los de oxalato de calcio suelen ser los más duros y difíciles de fragmentar. Es en estas situaciones donde  el Swiss LithoClast® Master es más útil, ya que su sistema de energía de tres vías rompe, fragmenta y evacua incluso los cálculos más fuertes.

Cálculos de ácido úrico

Los cálculos de ácido úrico suelen aparecer en pacientes deshidratados, que ingieren pocos fluidos, con una dieta alta en proteínas y que sufren de gota. Algunos trastornos genéticos también pueden contribuir al riesgo de que el paciente desarrolle cálculos urinarios.
Otras causas de los cálculos de ácido úrico con los trastornos mieloproliferativos y la quimioterapia. La mayoría de los cálculos de ácido úrico pueden tratarse clínicamente. El tratamiento consiste en la alta ingesta de fluidos para mantener un nivel de producción de orina de 2 l diarios y el ajuste del pH urinario entre 6,5 y 7,0. Esto suele conseguirse mediante la toma de una dosis de 1 g de bicarbonato de sodio 3 o 4 veces al día. Esta dosis puede variar y, por ello, es importante que los pacientes controlen el pH de su orina con bandas de test y ajusten la dosis de bicarbonato en consecuencia. Si una mayor hidratación y el ajuste del pH no logran la disolución o no previenen la recidiva, debiéndose a menudo esta última a un incumplimiento por parte del paciente, la secreción de ácido úrico podrá reducirse con una medicación específica. Este régimen debería prevenir la mayoría de las recidivas.

Esto puede deberse a que los pacientes absorben demasiado calcio de los intestinos o de los huesos. Amplias investigaciones han mostrado que la mayoría de estos cálculos  se desarrollan debido a factores dietéticos adicionales. Una dieta alta en proteínas una alta ingesta de sal y vitamina D y una baja ingesta de fluidos son los principales factores existentes en pacientes afectados por dichos cálculos. Los cálculos de calcio, y especialmente los de oxalato de calcio suelen ser los más duros y difíciles de fragmentar. Es en estas situaciones donde  el Swiss LithoClast® Master es más útil, ya que su sistema de energía de tres vías rompe, fragmenta y evacua incluso los cálculos más fuertes.

Cálculos de estruvita

Los cálculos de estruvita suelen aparecer después de una infección del tracto urinario o de una orina altamente alcalina. Son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Este tipo de cálculos suelen ser de gran tamaño y tienden a crecer rápido. Pueden desarrollarse sin ningún tipo de síntoma o señal de alarma. La extracción quirúrgica del cálculo, con ESWL, con técnicas percutáneas o con cirugía abierta suele ser necesaria aunque se indique la disolución exitosa de la estruvita.

Cálculos de cistina

La enfermedad de la cistinuria es una afección hereditaria que consiste en la formación de cálculos de cistina en el tracto urinario. El paciente necesitaría dos copias del gen defectuoso, uno de cada padre, para que la afección se presente desde el momento del nacimiento. Afecta a 1 de cada 20 000 personas. Estos pacientes suelen sufrir de episodios reiterados de formación de cálculos, y su tratamiento es multimodular. Los cálculos de cistina solo representan el 1 % del total de los cálculos, y merecen ser mencionados porque su diagnóstico correcto suele retrasarse. Muchos pacientes se ven sometidos a procedimientos quirúrgicos frecuentes antes de que se pongan en marcha las medidas preventivas adecuadas. La historia familiar es importante, ya que esta afección se debe a un error inherente al metabolismo, que se caracteriza por un aumento de la secreción de aminoácidos, cistina, ornitina, arginina y lisina.